介護予防・日常生活支援総合事業申請等様式
介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請等様式
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/106KB]
介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/53KB]
総合事業サービス事業者指定関係様式
【指定の更新について】
指定更新を行う場合は、以下の指定様式にて更新申請を行ってください。
(1)指定更新申請書
(2)添付書類一覧
(3)付表1(訪問型サービス)または付表2(通所型サービス)
(4)誓約書
(5)総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表(令和3年4月1日変更)
総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表・別紙様式(令和3年4月改正) [Excelファイル/112KB]
【その他申請関係書類】
(1)内容変更届出書
(2)廃止・休止届出書
総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [PDFファイル/63KB]
総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [Wordファイル/21KB]
(3)再開届出書
※不明な点や、新規指定を受ける場合は、高齢福祉課 介護保険係へご相談ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費請求に係る様式
(1)介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル/80KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル/45KB]
(2)介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード
本宮市総合事業サービスコード表(平成31年4月から) [PDFファイル/5.2MB]
本宮市総合事業サービスコード表(令和元年10月から) [PDFファイル/4.8MB]
本宮市総合事業サービスコード表(令和3年4月から) [PDFファイル/172KB]
本宮市総合事業サービスコード表(令和4年10月から) [PDFファイル/172KB]
(3)介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード(CSVファイル)
本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(平成31年4月1日からCSVファイル) [その他のファイル/13KB]
本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(令和元年10月1日からCSVファイル) [その他のファイル/16KB]
本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(令和3年4月1日からCSVファイル) [その他のファイル/22KB]
本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(令和4年10月1日からCSVファイル) [その他のファイル/23KB]