ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 分類でさがす > 健康・医療・福祉 > 介護・福祉 > 高齢者 > 介護予防・日常生活支援総合事業申請等様式
現在地 トップページ > 分類でさがす > 健康・医療・福祉 > 介護・福祉 > 介護 > 介護予防・日常生活支援総合事業申請等様式

介護予防・日常生活支援総合事業申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年11月5日更新

介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請等様式

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/106KB]

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/53KB]

総合事業サービス事業者指定関係様式

【指定の更新について】

指定更新を行う場合は、以下の指定様式にて更新申請を行ってください。

(1)指定更新申請書

総合事業指定更新申請書 [PDFファイル/137KB]

総合事業指定更新申請書 [Wordファイル/20KB]

(2)添付書類一覧

添付書類一覧 [PDFファイル/103KB]

添付書類一覧 [Excelファイル/29KB]

(3)付表1(訪問型サービス)または付表2(通所型サービス)

付表1 [PDFファイル/98KB]

付表1 [Excelファイル/233KB]

付表2 [PDFファイル/131KB]

付表2 [Excelファイル/246KB]

(4)誓約書

誓約書 [PDFファイル/88KB]

誓約書 [Excelファイル/20KB]

(5)総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表(令和元年10月1日変更)

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表・別紙様式(令和元年10月1日変更) [PDFファイル/64KB]

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表・別紙様式(令和元年10月1日変更) [Excelファイル/57KB]

 

【その他申請関係書類】

(1)内容変更届出書

総合事業指定内容変更届出書 [PDFファイル/96KB]

総合事業指定内容変更届出書 [Wordファイル/22KB]

(2)廃止・休止届出書

総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [PDFファイル/63KB]

総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [Wordファイル/21KB]

(3)再開届出書

総合事業指定再開届出書 [PDFファイル/58KB]

総合事業指定再開届出書 [Wordファイル/20KB]

※不明な点や、新規指定を受ける場合は、高齢福祉課介護保険係へご相談ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費請求に係る様式

(1)介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル/80KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル/45KB]

(2)介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード

本宮市総合事業サービスコード表(平成31年4月1日から) [Excelファイル/29KB]

本宮市総合事業サービスコード表(令和元年10月1日から) [Excelファイル/34KB]

(3)介護予防・日常生活支援総合事業費サービスコード(CSVファイル)

本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(平成31年4月1日からCSVファイル) [その他のファイル/13KB]

本宮市総合事業サービスコード(A2・A6・Af)(令和元年10月1日からCSVファイル) [その他のファイル/16KB]

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)