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介護保険申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月1日更新

介護保険申請等様式

要介護認定等の情報提供に係る申請書

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [PDFファイル/124KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [Wordファイル/53KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [PDFファイル/117KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [Wordファイル/37KB]

介護保険負担限度額認定申請様式

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/212KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/30KB]

福祉用具購入、住宅改修費支給申請様式【受領委任払用】

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [PDFファイル/171KB]

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [Wordファイル/64KB]

介護保険事業者指定関係様式

指定申請書様式

1 地域密着型サービス事業者用

新規指定申請書(様式第1号) [PDFファイル/149KB]

新規指定申請書(様式第1号) [Wordファイル/22KB]

更新指定申請書(地域密着型サービス事業者用) [PDFファイル/147KB]

更新指定申請書(地域密着型サービス事業者用) [Wordファイル/23KB]

2 居宅介護支援事業者用

新規指定申請書(様式第1号) [PDFファイル/73KB]

新規指定申請書(様式第1号) [Wordファイル/21KB]

更新指定申請書(様式第7号) [PDFファイル/72KB]

更新指定申請書(様式第7号) [Wordファイル/21KB]

付表および添付書類一覧

1 地域密着型サービス事業所用

付表1(添付書類一覧含む) 夜間対応型訪問介護 [PDFファイル/175KB]

付表1(添付書類一覧含む) 夜間対応型訪問介護 [Wordファイル/26KB]

付表2(添付書類一覧含む) 認知症対応型通所介護 [PDFファイル/218KB]

付表2(添付書類一覧含む) 認知症対応型通所介護 [Wordファイル/30KB]

付表3(添付書類一覧含む) 小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル/207KB]

付表3(添付書類一覧含む) 小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル/28KB]

付表4(添付書類一覧含む) 認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル/194KB]

付表4(添付書類一覧含む) 認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル/30KB]

付表5(添付書類一覧含む) 地域密着型通所介護 [PDFファイル/219KB]

付表5(添付書類一覧含む) 地域密着型通所介護 [Wordファイル/33KB]

2 居宅介護支援事業所用

付表・添付書類一覧(居宅介護支援) [PDFファイル/113KB]

付表・添付書類一覧(居宅介護支援) [Excelファイル/268KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表(H30.4改正版) [PDFファイル/554KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表(H30.4改正版) [Excelファイル/1月08日MB]

参考様式

参考様式 [PDFファイル/347KB]

参考様式 [Excelファイル/112KB]

その他指定関係様式

1 地域密着型サービス事業所用

(1)変更届出書

変更届出書(地域密着型サービス事業所用) [PDFファイル/302KB]

変更届出書(地域密着型サービス事業所用) [Wordファイル/42KB]

(2)廃止・休止・再開届出書

廃止・休止・再開届出書 (地域密着型サービス事業所用)[PDFファイル/105KB]

廃止・休止・再開届出書(地域密着型サービス事業所用) [Wordファイル/31KB]

2 居宅介護支援事業所用

(1)変更届出書

変更届出書(居宅介護支援事業所用)(第4号様式(第3条関係)) [PDFファイル/79KB]

変更届出書(居宅介護支援事業所用)(第4号様式(第3条関係)) [Wordファイル/19KB]

(2)再開届出書

再開届出書(居宅介護支援事業所用)(第5号様式(第3条関係)) [PDFファイル/44KB]

再開届出書(居宅介護支援事業所用)(第5号様式(第3条関係)) [Wordファイル/18KB]

(3)廃止・休止届出書

廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所用)(第6号様式(第3条関係)) [PDFファイル/53KB]

廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所用)(第6号様式(第3条関係)) [Wordファイル/18KB]

その他介護保険事業者用申請等様式

(1)介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/78KB]

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/40KB]

(2)事故報告書

事故報告書 [PDFファイル/219KB]

事故報告書 [Wordファイル/28KB]

(3)居宅サービス計画作成(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/100KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/39KB]

(4)介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/107KB]

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/53KB]

(5)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [PDFファイル/207KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [Wordファイル/60KB]

(6)住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/65KB]

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/19KB]

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