ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

介護保険申請様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年9月2日更新

介護保険申請等様式

介護保険要介護認定・要支援認定申請様式

介護保険要介護認定・要支援認定(更新・新規・区分)申請書 [Wordファイル/49KB]

介護保険要介護認定・要支援認定(更新・新規・区分)申請書 [PDFファイル/81KB]

介護保険に係る送付先変更申請様式

介護保険に係る送付先変更依頼書 [Wordファイル/39KB]

介護保険に係る送付先変更依頼書 [PDFファイル/50KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請様式

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [Wordファイル/54KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [PDFファイル/56KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [Wordファイル/38KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [PDFファイル/58KB]

介護保険負担限度額認定申請様式

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/26KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/194KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請様式

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [Wordファイル/56KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [PDFファイル/62KB]

福祉用具購入、住宅改修費支給申請様式【受領委任払用】

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [Wordファイル/65KB]

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [PDFファイル/164KB]

住宅改修理由書 [Excelファイル/82KB]

住宅改修の手引き [PDFファイル/244KB]

介護保険事業者指定等に関する様式

指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式および付表

第1号様式 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 [Excelファイル/30KB]

付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/23KB]

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/23KB]

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/24KB]

付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/31KB]

付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/23KB]

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/23KB]

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/28KB]

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/22KB]

付表8 複合型サービス事業所 [Excelファイル/33KB]

付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル/19KB]

付表10 居宅介護支援事業所 [Excelファイル/21KB]

指定地域密着型サービス事業所等 第2から5号様式

第2号様式 変更届出書 [Excelファイル/23KB]

第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル/21KB]

第3号様式 廃止・休止届出 [Excelファイル/24KB]

第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB]

第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル/26KB]

指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧および参考様式

地域密着型サービス等 添付書類一覧 [Excelファイル/15KB]

参考様式1 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル/17KB]

参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]

参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]

参考様式4 設備等一覧表 [Excelファイル/12KB]

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]

参考様式6 誓約書 [Excelファイル/597KB]

参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および一覧表 [Excelファイル/1.65MB]

その他様式

(1)被保険者証等再交付申請書

被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/40KB]

(2)介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/40KB]

(3)事故報告書

事故報告書 [Excelファイル/30KB]

(4)居宅サービス計画作成(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/40KB]

(5)介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/37KB]

(6)住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/19KB]

(7)軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 [Excelファイル/41KB]

(8)短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書

短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書 [Wordファイル/40KB]

(9)介護保険認定調査委託料請求書

請求書 [Excelファイル/18KB]

(10)介護保険主治医意見書作成料請求書

主治医意見書作成料請求書(内訳書) [Wordファイル/52KB]

主治医意見書作成料請求書(総括表) [Wordファイル/35KB]

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)