様式第54号(第140条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

高額地域生活支援給付費支給(不支給)決定通知書

本宮市長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日に申請のありました高額地域生活支援給付費申請につきましては、本宮市障害者地域生活支援事業に関する条例施行規則第124条の規定により下記のとおり決定します。

記

受給者証又は給付番号	　	給付決定障がい者(保護者)氏名	　	
決定年月日	　	給付決定に係る障がい児氏名	　	
対象月	年　月分	　	

決定事項	
１　支給決定	支給額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	支給方法	口座振込	　	
		振込月日	　	
２　不支給決定	(理由)