様式第53号(第140条関係)
高額地域生活支援給付費申請書
(移動支援事業・日中一時支援事業・訪問入浴サービス事業)

年　　月　　日
　本宮市長

　高額地域生活支援給付費について、下記のとおり申請します。

　	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
1　申請者
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
給付決定障がい者(保護者)氏名	　			
居住地	〒

電話番号　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障がい児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	

2　当該月に負担した対象費用の負担額等(法定)
　　(障害者総合支援法第76条の2に規定する高額障害福祉サービス対象経費に係る本人負担額)
制度(法名)	受給者番号	サービス名等	負担額	
　	　	　	円	
　	　	　	円	
　	　	　	円	
合計①	円	
　※負担額を証する領収書(写)を添付すること。

3　障害者総合支援法に基づく高額障害福祉サービス費
 ・　支給　(　決定済　・　見込　)	決定又は見込み額②	円	
 ・　不支給　(　決定済　・　見込　)
　※既に支給決定を受けている場合は、支給決定通知書(写)を添付すること。

【裏面へ続く】

4　当該月に負担した対象費用の負担額等(地域生活支援業)
受給者番号	月額負担上限額④	サービス名	負担額	
 	円	移動支援	円	
		日中一時支援	円	
		訪問入浴サービス	円	
合計③	円	
　※負担額を証する領収書(写)を添付すること。

5　高額地域生活支援給付費見込額(①－②＋③－④)	円	

(留意事項)
高額地域生活支援給付費は、受給者個人の負担額の基準として算定しますので、健康保険の高額療養費等のように世帯合算はいたしませんのでご注意ください。	

当該申請に係る高額地域生活支援給付費は下記口座に振り込んでください。
口座振替先金融機関	　　　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　信用組合
　　　　　　　　　労働金庫	本店
支店
支所	
預金種目	当座預金・普通預金	口座番号	　	
口座名義人	(フリガナ)