様式第52号(第139条関係)

地域生活支援事業給付決定取消通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　印

　本宮市障がい者地域生活支援事業に関する条例施行規則第123条の規定により、下記のとおり支給決定を取り消しましたので通知します。

記

受給者証又は給付番号	　	給付決定障がい者(保護者)氏名	　	
給付決定取消日	　	給付決定に係る障がい児氏名	　	
取消内容	　	
取消理由	　	
　受給者証(移動支援、日中一時支援に限る。)を本宮市　　　　課に返還してください。
　ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。

　返還先　　本宮市本宮字万世212番地　本宮市　　　　課
　　　　　　　電話番号　33―1111(内線　　　)

　返還期限　　　　　　年　　月　　日