様式第25号(第67条・第86条・第114条関係)　(一)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(二)
地域生活支援事業サービス受給者証	　	給付決定内容	
受給者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		サービスの種類	　	
	居住地	　		支給量等	　	
	フリガナ	　				
	氏名	　				
				給付決定期間	　	
	生年月日	年　　月　　日　		サービスの種類	　	
児童	フリガナ	　		支給量等	　	
	氏名	　				
	生年月日	年　　月　　日　				
				給付決定期間	　	
交付年月日	年　　月　　日　	　			
		　	サービスの種類	　	
市町村番号
　並びに発行機関名及び印	　〒969―1192
　福島県本宮市本宮字万世212
　　　本宮市　　　　　　　　印
　072141		支給量等	　	
			給付決定期間	　	
　　　　　　　　　　　　　　(三)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(四)
給付決定内容	　	支給量変更の記載欄	
サービスの種類	　		サービスの種類	変更後の支給量	
支給量等	　		　	　	
				変更年月日	
給付決定期間	　		　	　	
サービスの種類	　				
支給量等	　			変更年月日	
			　	　	
給付決定期間	　			変更年月日	
利用者負担に関する事項		　	　	
　　利用者負担割合	割　	　利用者負担上限月額	円　				
				　		変更年月日	
適用期間	　	　			
		　	(予備欄)	
(予備欄)			

　　　　　　　　　　　　　　(五)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(六)
番号	事業者記入欄	　	番号	事業者記入欄	
1	　事業者及びその事業所の名称	　		4	　事業者及びその事業所の名称	　	
	サービス内容	　			サービス内容	　	
	契約支給量	　			契約支給量	　	
	契約日	　			契約日	　	
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　			当該契約支給量によるサービス提供終了日	　	
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　			サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	
2	　事業者及びその事業所の名称	　		5	　事業者及びその事業所の名称	　	
	サービス内容	　			サービス内容	　	
	契約支給量	　			契約支給量	　	
	契約日	　			契約日	　	
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　			当該契約支給量によるサービス提供終了日	　	
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　			サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	
3	　事業者及びその事業所の名称	　		6	　事業者及びその事業所の名称	　	
	サービス内容	　			サービス内容	　	
	契約支給量	　			契約支給量	　	
	契約日	　			契約日	　	
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　			当該契約支給量によるサービス提供終了日	　	
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　			サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　	
　　　　　　　　　　　　　　(七)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(八)
番号	事業者記入欄	　	1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11	注意事項　　　
この証は、各面をよく読んで大切に持っていてください。
地域生活支援事業の移動支援事業、日中一時支援事業、訪問入浴サービス事業を行うサービス提供事業所に提示してください。
地域生活支援事業のサービスを受けるときに支払う金額は、サービスに要した費用(食費等を除く。)の1割です。ただし三面の利用者負担上限月額欄に記載された金額が一月当たりの上限になります。
給付決定期間を経過したときは、地域生活支援事業給付費の支給を受けられませんので、給付決定期間を経過する前に、本宮市　　課にこの証を添えて、給付の再申請をしてください。
支給量の変更をする必要がある場合は、支給量の変更の申請をすることができます。
この証の一面の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて、本宮市　　課にその旨を届け出てください。
給付決定期間内に、居住地を他の市町村の区域に移すと、この証は使えなくなります。居住地を移そうとする場合は、事前に本宮市　　課にご連絡・ご相談ください。また、給付決定期間内に、他の市町村の区域に居住地を移したときは、14日以内にこの証を添えて、本宮市　　課に届け出てください。
この証を破損したり、汚したり又は紛失したときは、速やかに本宮市　　課に届け出て、再交付を受けてください。
また、再交付を受けた後、紛失したこの証を発見したときは、速やかに、本宮市　　課に返してください。
受給者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を、本宮市　　課に返してください。
不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。
給付決定内容欄に記載されていない地域生活支援事業については、支給は受けられません。	
7	　事業者及びその事業所の名称	　				
	サービス内容	　				
	契約支給量	　				
	契約日	　				
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　				
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　				
8	　事業者及びその事業所の名称	　				
	サービス内容	　				
	契約支給量	　				
	契約日	　				
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　				
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	　				
9	　事業者及びその事業所の名称	　				
	サービス内容	　				
	契約支給量	　				
	契約日	　				
	当該契約支給量によるサービス提供終了日	　				
	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量