様式第23号(第67条・第86条・第114条関係)

地域生活支援事業給付決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に申請のありました地域生活支援事業給付申請について、下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	給付決定障がい者(保護者)氏名	　	
給付決定年月日	　	給付決定に係る障がい児氏名	　	
障がい支援区分	　　　　　　　　　　	障がい支援区分の有効期間	　	
支給決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給量	有効期間	
	　　　	　	～	
	　　　	　	～	
	　　	　	～	
	　特　記　事　項　	　	
負担割合	1割	月額負担上限額	円	
(サービス利用にあたっての留意事項)
　1　本宮市が委託(登録)したサービス提供事業者についてのみ利用可能です。
　2　サービス利用の際は、あらかじめ利用者と事業者の間で「利用契約」が必要となります。
　3　実際に受けたサービス量に伴って、市が定める基準単価の1割(月額負担上限額に達するまでの範囲)の自己負担額が発生しますので、その額は直接事業者へ納入していただきます。