様式第42号(第105条関係)

身体障がい者用自動車改造費助成申請書

　　年　　月　　日　　

　　本宮市長

申請者　住所　本宮市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　　

　身体障がい者用自動車改造費に係る助成金の交付を受けたいので、下記により申請します。
記
申請額(助成額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
	電話番号	　	
	身体障害者手帳	交付番号	　　　　県・市　第　　　　　号	
		交付年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
		障がい等級	種　　　　級	
		障がい名	　	
自動車改造の目的	　	
改造する自動車	車名(車種)	　	
	年式	　	
	所有者	　	
	改造の内容	　	
必要経費等	対象経費の支出予定額
A	円　　　　	
	助成限度額
B	100,000円　　　　	
	助成額(A又はBのいずれか低い額)	円　　　　	
添付書類
　・自動車運転免許証の写し
　・見積書(改造費用の内訳が明確なもの)