様式第37号(第97条関係)

身体障がい者自動車運転免許取得費助成申請書

　　年　　月　　日　　

　　本宮市長

申請者　住所　本宮市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　　

　身体障がい者自動車運転免許取得費に係る助成金の交付を受けたいので、下記により申請します。

記
申請額(助成額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
	電話番号	　	
	身体障害者手帳	交付番号	　　　　県・市　第　　　　　号	
		交付年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
		障がい等級	種　　　　級	
		障がい名	　	
運転免許取得の目的	　	
自動車学校	名称	　	
	所在地	　	
取得計画	入校年月日	　	
	卒業予定年月日	　	
	免許取得予定年月日	　	
必要経費等	対象経費の支出予定額
A	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	助成上限額(A×2／3)
B	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	助成限度額
C	　　　　　　　　　　　　　100,000円	
	助成額(B又はCのいずれか低い額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
　・自動車運転免許取得費内訳書(見積)