様式第19号(第59条関係)
年　　月　　日

視覚障がい者用図書給付申請書

　本宮市長

申請者　住所　本宮市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄) 　　　　　　　　　　　

　下記により視覚障がい者用図書の給付を申請します。
対象者	氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	本宮市	電話番号		
	身体障害者手帳	県　　第　　　　　号	昭和　平成　　年　　月　　日交付	
	障がい名		障がい等級　　　　　種　　　級	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	

						

						
						
　給付を希望する視覚障がい者用図書の種類	点字図書　　　大活字本　　　DAISY図書	
	図書のタイトル		

			

備考