様式第14号(第48条関係)
年　　月　　日
住宅改修費給付申請書
　本宮市長
申請者　住所　本宮市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄) 　　　　　　　　　　　

　下記により住宅改修費の給付を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	本宮市	電話番号	　	
	身体障害者手帳	県　　第　　　　　号	昭和　平成　　年　　月　　日交付	
	障がい名	　	障がい等級　　　　　種　　　級	
	施設入所希望の有無	　　希望(　　　　　　　　　　施設)　　希望しない	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
改修の内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	1　手すりの取付け　　2　床段差の解消
3　床材の変更　　　　4　扉の取替え
5　便器の取替え
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	1　便器
2　手すり
3　スロープ
4　その他(　　　　　　　　　　)	
過去の給付の状況	区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　なし	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器携帯用使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
　　(一部・全部)
3　自分でできる	
(添付書類)家屋図面及び改修工事見積書