様式第50号（第127条関係）
　　　年　　月　　日
居室確保事業利用申請書

　本宮市長

　本宮市障害者地域生活支援事業に関する条例施行規則第127条の規定により、下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
世帯状況	氏名	生年月日	続柄	職業	その他	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
身体障害者手帳番号		等級	　	
療育手帳番号		障害程度	　	
精神保健福祉手帳番号	　	障害程度		
申請する支援の種別・理由	種別	　□　緊急一時的な宿泊
□　地域での一人暮らしに向けた体験的宿泊	
	理由	　	
緊急連絡先	氏名	　	電話番号		
	氏名	　	電話番号