様式第49号(第121条関係)
年　　月分　　　　訪問入浴サービス事業実績記録票
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	給付決定障がい者等氏名
(児童氏名)	　	事業所番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給量	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担上限月額	　　　　　　　　円	　			

利用日	利用者負担額	利用者確認印	
日付	曜日