様式第48号(第116条関係)

訪問入浴サービス利用停止通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
本宮市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日で給付決定しました訪問入浴サービスの利用について、下記の理由により停止しましたので通知します。

記

受給者番号	　	
受給者名	　	
停止日	　　　　　　年　　月　　日	
停止の理由