様式第47号(第113条関係)
医師意見書(訪問入浴サービス用)
氏名	(男・女)	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
既往歴	　	発病	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	
現病歴	　	発病	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	
現在の状況
麻痺	　あり・なし　　　上肢(左・右)　　下肢(左・右)
　その他特に注意すべきこと	
関節拘縮	　あり・なし　　　部位(　　　　　　　　　　　)
　その他特に注意すべきこと	
運動障がい	　あり・なし　　　部位(　　　　　　　　　　　)
　その他特に注意すべきこと	
排尿障がい	　正常・頻尿・排尿困難・閉尿・失禁
　その他特に注意すべきこと	
精神状態	　	
皮膚疾患	　あり・なし　　　褥瘡部位(　　　　　　　　　　　)
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
栄養状態	　栄養(良い・普通・不良)　　身長　　　cm　体重　　　kg	
聴打診	　心雑音(あり・なし)　　不整脈(あり・なし)	
心電図所見	　	
血圧	　	
感染症	　HBs抗原(＋・－)　　　HBs抗体(＋・－)
　HCV抗体(＋・－)　　　MRAS(なし・あり)	伝染の可能性
なし・あり	
	　結核(胸部X線所見等)	なし・あり	
食事制限	　なし・あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
医療状況	　	
医師の所見	　入浴の可否(可・否)
　入浴に際しての注意事項	

上記のとおり意見します。
　　　　　　年　　月　　日	医療機関名
医師の氏名　　　　　　　　　　印