様式第46号(第113条関係)

訪問入浴サービス利用意向調書

氏名	　	
身体障害者手帳の内容	交付番号	　　　　　県・市　第　　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	障がい等級	　　　　　　　種　　　級	
	障がい名	　	
介護保険法に基づく介護認定	有・無	
同居家族の状況	氏名	続柄	性別	年齢	職業(勤務先)	主たる介護者
(○印)	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居の概要	所有の状況	持家・借家・その他(　　　　)	
	構造	造　　　　　建	
	入浴を希望する居室の概要	(階数、部屋の用途、面積等)