様式第45号(第107条関係)

身体障がい者用自動車改造費助成請求書

年　　月　　日　　
　本宮市長
申請者　住所　本宮市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄)　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた身体障がい者用自動車改造費助成事業が完了したので、下記のとおり請求します。

記

請求額(助成額)	円　　　　　　　	
自動車の型式等	型式	　	
	登録番号	　	
自動車改造の内容	　	
経費内訳等	対象経費の支出額
A	円　　　　　　　	
	助成限度額
B	100,000円　　　　　　　	
	助成額(A又はBのいずれか低い額)	円　　　　　　　	
添付書類
　・車検証の写し
　・領収書(改造費用の内訳が明確なもの)