様式第40号(第99条関係)

身体障がい者自動車運転免許取得費助成請求書

年　　月　　日　　
　本宮市長
申請者　住所　本宮市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄)　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた身体障がい者自動車運転免許取得費助成事業が完了したので、下記のとおり請求します。

記

請求額(助成額)	円　　　　　　　	
自動車学校の名称	　	
運転免許取得実績	入校年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
	卒業年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
	免許取得年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
経費内訳等	対象経費の支出額
A	円　　　　　　　	
	助成上限額(A×2／3)
B	円　　　　　　　	
	助成限度額
C	100,000円　　　　　　　	
	助成額(B又はCのいずれか低い額)	円　　　　　　　	
添付書類
　・自動車運転免許証の写し
　・自動車運転免許取得費内訳書