様式第34号(第73条・第92条・第121条関係)
地域生活支援事業給付費明細書
(移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービス)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	　	　	
　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
												　	事業者及びその事業所の名称	　		
	給付決定障がい者等氏名	　	　				
	給付決定に係る障がい児氏名	　	　				
　	
　	費用の額計算欄	サービス内容	算定単位額	算定回数	当月算定額	摘要	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月費用の額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額等計算欄	利用者負担額等の内訳	当月算定額	摘要	　	
		利用者負担額	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		当月利用者負担額等合計	②	　		
　	
　	当月請求額　①－②	円	　	
　	
　	　	枚中	　	枚