様式第32号(第71条・第90条・第119条関係)
年　　月　　日
　本宮市長
　	届出者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称及び代表者の氏名	印	

地域生活支援サービス事業者登録廃止・休止届

　次のとおり登録を廃止(休止)するので届け出ます。

登録内容を変更する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止(休止・再開)する年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
廃止・休止する理由	　	
休止予定期間(休止の場合のみ)	　　　　　　　　年　　月　　日