様式第31号(第71条・第90条・第119条関係)
年　　月　　日
　本宮市長
　	届出者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称及び代表者の氏名	印	

地域生活支援サービス事業者登録事項変更届

　次のとおり登録する内容を変更したいので届け出ます。

登録内容を変更する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更する事項	変更の内容	
1	届出者(法人等)の名称	(変更前)	
2	届出者(法人等)の所在地(設置の場所)		
3	届出者(法人等)の代表者氏名		
4	経営者(事業所)の名称		
5	経営者(事業所)の所在地		
6	職員の職種及び定数		
7	事業を行おうとする区域	(変更後)	
8	事業の用に供する施設(名称及び種類)		
9	事業の用に供する施設(所在地)		
10	事業の用に供する施設(定員)		
11	その他

(　　　　　　　　　　　　　　)		
変更年月日	年　　月　　日	
※変更内容が確認できる書類を添付すること。