様式第30号(第71条・第90条・第119条関係)
年　　月　　日
　本宮市長
　	届出者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称及び代表者の氏名	印	

地域生活支援サービス事業者登録届

　地域生活支援サービス事業所として登録したいので、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
記

登録しようとする事業	種類	　	
	内容	　	
経営者	氏名(名称)	　	
	住所	主たる事務所の所在地	　	
事業の運営方針	　	
職員	職種	定数	職務の内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
事業を行おうとする区域	　	
　　事業の用に供する施設	名称及び種類	　	
	所在地	　	定員	　	
事業開始の予定年月日	　	
備考
　1　「事業の用に供する施設」の欄は、日中一時支援事業を行おうとする場合のみ記入すること。
　2　次の書類を添付すること。
　　(1)　定款その他基本約款
　　(2)　主な職員の経歴書
　　(3)　収支予算書及び事業計画書