様式第28号(第69条・第88条・第117条関係)
記載事項変更届

年　　月　　日
　本宮市長

　	受給者証番号	　	

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
給付決定障がい者(保護者)氏名	　			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る障がい児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	

届出書提出者	□給付決定障がい者(本人)　□本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	　本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号	

変更事項
(該当に○を表示してください。)	給付決定障がい者等に関すること	　①氏名　　②居住地　　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	　④氏名　　⑤居住地　　⑥連絡先
　⑦保護者との続柄	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
※変更した内容を証する書類を添付すること。