様式第27号(第68条・第87条・第115条関係)

地域生活支援事業給付変更決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました地域生活支援事業給付変更申請について、下記のとおり決定しますので通知します。

記

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	給付決定障がい者(保護者)氏名	　	
給付変更決定年月日	　	給付決定に係る障がい児氏名	　	
障がい支援区分	有(　　)・無	障がい支援区分の有効期間	　	
支給決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給量	有効期間	
	移動支援	　	～	
	日中一時支援	　	～	
	訪問入浴サービス	　	～	
	(特記事項)	　	
負担割合	1割	月額負担上限額	円	
(サービス利用にあたっての留意事項)
　1　本宮市が委託(登録)したサービス提供事業者についてのみ利用可能です。
　2　サービス利用の際は、あらかじめ利用者と事業者の間で「利用契約」が必要となります。
　3　実際に受けたサービス量に伴って、市が定める基準単価の1割(月額負担上限額に達するまでの範囲)の自己負担額が発生しますので、その額は直接事業者へ納入していただきます。