様式第22号(第66条・第85条・第113条関係)

地域生活支援事業給付申請書
(移動支援事業・日中一時支援事業・訪問入浴サービス事業)

　　本宮市長

　次のとおり申請します。

申請年月日　　　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給申請に係る障がい児氏名	　			
		続柄	　	
身体障がい者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障がい者保健福祉手帳番号	　	

サービス利用の状況	障がい福祉関係サービス	障がい支援区分の認定	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種別	　　□　移動支援事業	
		　　□　日中一時支援事業	
		　　□　訪問入浴サービス事業	
	内容