様式第35号(第73条関係)
　　　　　　年　　月分　　　　　移動支援事業実績記録票
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	給付決定障がい者等氏名(児童氏名)	　	事業所番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
契約支給量	身体介護を伴う	　	身体介護を伴わない	　	事業者及びその事業所	　	
利用者負担上限額	　			

日付	曜日	サービス内容	居宅介護計画	サービス提供時間	算定時間数	派遣人数	利用者負担額	提供者印
サービス	確認印
利用者	
			開始時間	終了時間	計画時間数	開始時間	終了時間						
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身体介護を伴う合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
身体介護を伴わない合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	枚中	　	枚目