様式第20号(第59条関係)

点字図書発行証明書

　　給付申請者

　　　　氏名

　　　　住所

　　　　電話番号

　　給付申請図書

　　　　書名

　　　　出版施設名

　　　　巻数

　　　　定価　　　　　　　　　　　　円

　　　　自己負担額　　　　　　　　　　　　円

　　　　公費負担額　　　　　　　　　　　　円

給付証明書

年　　月　　日
　上記の点字図書を給付することを証明する。

本宮市長　　　　　　　　　　印