様式第18号(第50条関係)
住宅改修費給付券	
給付番号	第　　　　号	給付券発効日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
　 改修する住宅の所在地	　	
改修内容	　	
　 業者名及び業者所在地	　	
価格(費用額)	　　　　　　　　　円	
自己負担額	円	公費負担額
(給付額)	円	
　上記のとおり決定します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　本宮市長
印　　　	
※改修完了年月日	年　　月　　日	確認年月日	年　　月　　日	
※対象者又は扶養義務者より受領した額	円	
※業者所在地
　代表者名
　代表者印	印　	
◎住宅改修費
受領者氏名・印	印	確認者	職名	　	
			氏名	印　	
その他特記事項	　	
(注意)　※印は施工(納入)業者が、◎印は受領者が記入すること。