様式第16号(第50条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　印

住宅改修費給付決定通知書

　　　年　　月　　日付で申請のありました住宅改修費の給付につきましては、次のとおり決定いたしましたので通知します。

給付番号	第　　　　　　　号	 給付決定年月日	年　　月　　日　　	
対象者氏名	　	手帳番号	　	
 改修する住宅の所在地	　	
 住宅改修の内容及び給付する居宅生活補助用具	　	
 納入業者及び所在地	　	
価格(費用額)	　　　　　　　　　　 円	
自己負担額	円	公費負担額
(給付額)	円	

注意事項	
　1　住宅改修費は、対象者又はその扶養義務者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず支払ってください。

　2　給付された用具等を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることはかたく禁じられています。これに違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。