様式第13号(第43条関係)
重度障がい者等日常生活用具給付台帳
番号	申請書受理年月日	用具交付年月日	給付決定者氏名	生年月日	住所	品目名	障がい名
(等級)	業者名	負担区分	価格	備考	
										自己負担額	給付額	計		
　	　	　	　	M・T・S・H	　	　	　	　	一般・区分2
区分1・生保	円	円	円	　	
　	　	　	　	M・T・S・H	　	　	　	　	一般・区分2
区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
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区分1・生保	円	円	円	　	
　	　	　	　	M・T・S・H	　	　	　	　	一般・区分2
区分1・生保	円	円	円