様式第12号(第36条関係)
重度障がい者等日常生活用具給付券	
給付番号	第　　　　　号	給付券発効日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳) 　	
居住地	　	
扶養する者氏名	　	 対象者との続柄	　	
給付する用具名
(型式、規模等)	　	価格	円	
自己負担額	円	公費負担額
(給付額)	円	
 納入業者名及び住所	　	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期間	　　年　　月　　日	
	業者の公費支払請求期限	　　年　　月　　日	
　上記のとおり決定します。

本宮市長　　　　　　　　　　　　　　
印　　　	
業者の納付した日	給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	受領業者及び年月日	
年　　月　　日	円	印　
年　　月　　日	
用具受領者氏名	印	検収者	職名	　	
			氏名	印　	
　　その他特記事項