様式第11号(第36条関係)

重度障がい者等日常生活用具給付却下通知書

年　　　月　　　日　　　

　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　印　　　

　　年　　　月　　　日付で申請がありました日常生活用具の給付につきましては、審査の結果、下記の理由で却下することに決定しましたので、ご承知ください。

記

　　却下の理由