様式第10号(第36条関係)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　印　

重度障がい者等日常生活用具給付決定通知書

　　　年　　月　　日付で申請のありました日常生活用具の給付につきましては、次のとおり決定いたしましたので通知します。

給付番号	第　　　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	手帳番号	　	
給付する用具名
(型式、規模等)	　	
納入業者及び住所	　	
価格	　　　　　　　　　円	
自己負担額	円	公費負担額
(給付額)	円	

注意事項	1　日常生活用具は、対象者又はその扶養義務者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものですから、支払うこととされた額については、必ず支払ってください。

2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることはかたく禁じられています。これに違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。