様式第9号(第35条関係)
重度障がい者等日常生活用具給付調査書	
①申請書受理年月日	年　　月　　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	
④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　歳)	
	住所	本宮市	
	手帳番号	種別(　　　　)
第　　　　号	障がい名	　	障がい等級	　	
⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				市民税課税の有無	申請者本人(児童の場合は保護者)の収入額
(※障害年金等を含む)		
	　	　	　	有　　無	円	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
	　	　	　	有　　無	　	　	
⑥
負担区分	1　市民税課税世帯	2　市民税非課税世帯で本人収入80万円を越える	3　市民税非課税世帯で本人収入80万円未満	4　生活保護世帯	
⑦
住まいの状況	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	⑧
給付後の介護の状況	1　自力で入浴(排便)できるようになる
2　給付しても他人の介助が必要
3　給付しても入浴(排便)できない
4　その他(　　　　　　　　　　　　)	
⑨
給付の必要の有無	1　有
2　無	⑩
給付する(しない)理由	　	
⑪
給付する用具(型)	　	⑫
予定価格	　	⑬
自己負担額	　	⑭
給付額
⑫－⑬	　	
⑮
その他特記事項	　	
年　　月　　日　　　　　　　調査員　職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印