様式第4号(第27条関係)

手話通訳者等派遣サービス利用変更(取消)決定(却下)通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

本宮市長　　　　　　　　　　

　　　年　月　日付で申請のありました手話通訳者等派遣サービス利用の変更(取消し)については、下記のとおり決定(却下)しますので通知します。

記

利用対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
派遣内容	　	
派遣日時	　　　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで	
派遣場所	名称	　	
	所在地	　	
派遣する手話通訳者等	　	
却下理由	　	
備考