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介護保険申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年4月27日更新

介護保険申請等様式

要介護認定等の情報提供に係る申請書

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [PDFファイル/211KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者用) [Wordファイル/59KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [PDFファイル/115KB]

要介護認定等の情報提供に係る申請書(事業者以外) [Wordファイル/37KB]

介護保険負担限度額認定申請様式

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/213KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/25KB]

福祉用具購入、住宅改修費支給申請様式【受領委任払用】

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [PDFファイル/242KB]

福祉用具購入費、住宅改修費支給申請書類【受領委任払用】 [Wordファイル/76KB]

地域密着型サービス事業者指定関係様式

(1)変更届出書

指定変更届出書 [PDFファイル/302KB]

指定変更届出書 [Wordファイル/42KB]

(2)廃止・休止・再開届出書

事業の廃止・休止・再開届出書 [PDFファイル/105KB]

事業の廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/31KB]

(3)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

(地域密着型サービス事業者用)介護給付費算定に係る体制等一覧表(H30.4改正版) [PDFファイル/283KB]

(地域密着型サービス事業者用)介護給付費算定に係る体制等一覧表(H30.4改正版) [Excelファイル/60KB]

※新規指定を受ける場合は、高齢福祉課介護保険係へご相談ください。

居宅介護支援事業所指定関係様式

(1)変更届出書

変更届出書(居宅介護支援事業所用)(第4号様式(第3条関係)) [PDFファイル/79KB]

変更届出書(居宅介護支援事業所用)(第4号様式(第3条関係)) [Wordファイル/19KB]

(2)再開届出書

再開届出書(居宅介護支援事業所用)(第5号様式(第3条関係)) [PDFファイル/44KB]

再開届出書(居宅介護支援事業所用)(第5号様式(第3条関係)) [Wordファイル/18KB]

(3)廃止・休止届出書

廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所用)(第6号様式(第3条関係)) [PDFファイル/53KB]

廃止・休止届出書(居宅介護支援事業所用)(第6号様式(第3条関係)) [Wordファイル/18KB]

(4)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

(居宅介護支援事業所用)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.4改正版) [PDFファイル/143KB]

(居宅介護支援事業所用)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(H30.4改正版) [Excelファイル/529KB]

その他介護事業者用申請等様式

(1)介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/175KB]

介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/31KB]

(2)事故報告書

事故報告書 [PDFファイル/219KB]

事故報告書 [Wordファイル/28KB]

(3)居宅サービス計画作成(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/98KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/39KB]

(4)介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/105KB]

介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/36KB]

(5)社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [PDFファイル/207KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類 [Wordファイル/60KB]

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